La consultation gynécologique représente un moment privilégié de prévention et de dépistage dans la vie d’une femme. Que ce soit pour un suivi de routine ou face à des symptômes spécifiques, le gynécologue dispose d’un arsenal d’examens cliniques et paracliniques pour évaluer la santé reproductive et générale de ses patientes. Cette démarche diagnostique s’inscrit dans une approche globale de la santé féminine, depuis l’adolescence jusqu’à la ménopause et au-delà.
L’éventail des examens proposés varie selon l’âge, les antécédents médicaux, les facteurs de risque individuels et les symptômes présentés. Certains examens sont systématiques dans le cadre du dépistage organisé, tandis que d’autres répondent à des indications spécifiques. Cette approche personnalisée permet d’optimiser la prise en charge tout en évitant les explorations inutiles.
Examens gynécologiques de routine lors de la consultation de dépistage
Les examens de routine constituent la base de toute consultation gynécologique préventive. Ils permettent de détecter précocement les pathologies les plus fréquentes et d’instaurer un suivi adapté selon les tranches d’âge. Ces examens suivent des recommandations précises établies par les sociétés savantes et s’appuient sur des données scientifiques robustes concernant leur efficacité en termes de santé publique.
Examen clinique au spéculum : visualisation directe du col utérin
L’examen au spéculum demeure l’examen de référence pour l’inspection du col de l’utérus et des parois vaginales. Cet instrument permet d’écarter délicatement les parois du vagin pour visualiser directement le col utérin et détecter d’éventuelles anomalies macroscopiques. Le praticien recherche ainsi des signes d’inflammation, d’infection, de lésions suspectes ou de saignements anormaux.
Cette procédure, généralement bien tolérée, nécessite une approche bienveillante et explicative de la part du professionnel de santé. L’utilisation d’un spéculum adapté à la morphologie de la patiente et une technique douce permettent de minimiser l’inconfort. Cet examen constitue également le préalable indispensable à la réalisation du frottis cervico-utérin et des prélèvements microbiologiques.
Frottis cervico-utérin : dépistage des lésions précancéreuses par cytologie
Le frottis cervico-utérin représente l’outil de dépistage de référence du cancer du col de l’utérus depuis plusieurs décennies. Réalisé à l’aide d’une spatule ou d’une brosse, ce prélèvement permet de recueillir des cellules de la zone de jonction entre l’endocol et l’exocol, zone privilégiée de développement des lésions précancéreuses. L’analyse cytologique identifie les anomalies cellulaires suggérant une transformation maligne.
Les recommandations actuelles préconisent la réalisation du premier frottis à 25 ans, suivi d’un second frottis l’année suivante, puis d’un rythme triennal jusqu’à 30 ans. Cette stratégie permet d’optimiser le rapport bénéfice-risque du dépistage en tenant compte de l’histoire naturelle des infections à papillomavirus humains (HPV) et de leur évolution vers des lésions précancéreuses.
Test HPV par PCR : détection moléculaire des papillomavirus oncogènes
Le test HPV par PCR (Polymerase Chain Reaction) constitue une avancée majeure dans le dépistage du cancer du col utérin. Cette technique de biologie moléculaire permet de détecter spécifiquement l’ADN des papillomavirus humains à haut risque oncogène, responsables de plus de 99% des cancers du col de l’utérus. La sensibilité supérieure de ce test par rapport à la cytologie seule permet d’espacer les intervalles de dépistage.
À partir de 30 ans, les recommandations françaises privilégient le test HPV comme méthode de dépistage primaire, avec un rythme quinquennal en cas de négativité. Cette approche permet une meilleure prédiction du risque de développer des lésions précancéreuses et optimise l’allocation des ressources de santé publique. Le test HPV peut également servir de test de contrôle après traitement des lésions précancéreuses.
Palpation bimanuelle : évaluation de l’utérus et des annexes
La palpation bimanuelle ou toucher vaginal constitue un temps essentiel de l’examen gynécologique. Cette technique permet d’apprécier la taille, la forme, la consistance et la mobilité de l’utérus, ainsi que la présence éventuelle de masses annexielles. L’examen s’effectue par l’introduction de deux doigts dans le vagin, combinée à une palpation abdominale de la main controlatérale.
Cet examen nécessite une grande expertise clinique pour différencier les variations anatomiques normales des pathologies. Il permet de détecter les fibromes utérins, les kystes ovariens, les masses annexielles suspectes ou les signes d’endométriose profonde. La palpation recherche également des zones douloureuses évocatrices de processus inflammatoires ou infectieux pelviens.
Examen des seins : inspection et palpation mammaire systématique
L’examen mammaire clinique fait partie intégrante de toute consultation gynécologique à partir de 25 ans. Il débute par une inspection visuelle en position assise puis couchée, recherchant des asymétries, des modifications cutanées, des rétractations mamelonnaires ou des écoulements suspects. Cette première étape permet de détecter les signes cliniques évocateurs de pathologie mammaire.
La palpation mammaire systématique s’effectue selon une technique codifiée, explorant l’ensemble du parenchyme mammaire et les aires ganglionnaires satellite. Cette exploration méthodique permet de détecter les nodules, les zones d’induration ou les adénopathies suspectes. L’examen clinique mammaire conserve sa valeur diagnostique malgré le développement de l’imagerie, particulièrement chez les femmes jeunes où la mammographie présente des limitations.
Explorations complémentaires par imagerie médicale gynécologique
L’imagerie médicale gynécologique a révolutionné la prise en charge des pathologies féminines en permettant une visualisation non invasive des structures pelviennes et mammaires. Ces techniques d’exploration offrent une précision diagnostique remarquable et guident les décisions thérapeutiques. L’évolution technologique constante améliore sans cesse la résolution des images et réduit les contraintes pour les patientes.
Échographie pelvienne endovaginale : analyse morphologique des organes génitaux internes
L’échographie pelvienne par voie endovaginale représente l’examen de référence pour l’exploration morphologique de l’utérus et des ovaires. Cette technique utilise les propriétés des ultrasons pour générer des images en temps réel des structures pelviennes avec une résolution spatiale remarquable. La sonde endovaginale, placée au contact du col utérin, permet une visualisation optimale des organes génitaux internes.
Cet examen permet de mesurer précisément l’épaisseur de l’endomètre, d’identifier les fibromes utérins, de caractériser les kystes ovariens et de détecter les collections liquidiennes anormales. L’échographie Doppler couleur apporte des informations complémentaires sur la vascularisation des structures explorées, particulièrement utile pour différencier les lésions bénignes des lésions suspectes.
L’échographie endovaginale présente une sensibilité supérieure à 95% pour la détection des pathologies ovariennes et une spécificité de 90% pour la caractérisation des masses annexielles.
L’hystérométrie échographique constitue un complément précieux pour l’évaluation de la fertilité et le suivi des traitements hormonaux. Cette technique permet également de contrôler le positionnement des dispositifs intra-utérins et de surveiller l’évolution des pathologies sous traitement médical.
Mammographie de dépistage : radiographie mammaire selon les recommandations HAS
La mammographie de dépistage constitue la pierre angulaire de la lutte contre le cancer du sein, première cause de mortalité par cancer chez la femme. Cette technique radiologique utilise des rayons X de faible énergie pour obtenir des images détaillées du parenchyme mammaire. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé préconisent un dépistage systématique bisannuel entre 50 et 74 ans dans le cadre du programme national.
La mammographie numérique, qui remplace progressivement la mammographie analogique, offre une qualité d’image supérieure et permet une réduction de la dose d’irradiation. Cette technique détecte les microcalcifications suspectes, les masses non palpables et les distorsions architecturales évocatrices de malignité. La sensibilité de la mammographie atteint 85% chez les femmes de plus de 50 ans, justifiant son utilisation en dépistage de masse.
L’interprétation mammographique nécessite une expertise radiologique spécialisée et s’appuie sur la classification BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) pour standardiser les comptes-rendus. Cette classification permet de hiérarchiser les anomalies détectées et de définir la conduite à tenir selon le niveau de suspicion.
Échographie mammaire : complément diagnostique des anomalies palpables
L’échographie mammaire constitue un complément indispensable à l’examen clinique et à la mammographie dans l’exploration des pathologies mammaires. Cette technique non irradiante utilise les ultrasons pour caractériser les anomalies détectées cliniquement ou radiologiquement. Elle présente une sensibilité particulièrement élevée chez les femmes jeunes où la densité mammaire limite les performances de la mammographie.
L’échographie permet de différencier les lésions solides des lésions liquidiennes, de caractériser la vascularisation des masses suspectes et de guider les procédures de prélèvement histologique. Les critères échographiques de malignité incluent les contours irréguliers, l’hypoéchogénicité marquée, l’ombre acoustique postérieure et l’hypervascularisation au Doppler couleur.
Hystérosonographie : exploration de la cavité utérine par contraste liquidien
L’hystérosonographie, également appelée échographie de contraste ou hystérosonosalpingographie, constitue une technique d’imagerie spécialisée pour l’exploration de la cavité utérine et de la perméabilité tubaire. Cette procédure combine l’injection d’un produit de contraste échogène dans la cavité utérine avec la réalisation d’une échographie pelvienne en temps réel.
Cette technique permet de détecter les polypes endométriaux, les fibromes sous-muqueux, les synéchies utérines et les malformations congénitales de l’utérus. Dans le cadre du bilan d’infertilité, l’hystérosonographie évalue la perméabilité tubaire par visualisation du passage du produit de contraste dans les trompes et son épanchement dans la cavité péritonéale. Cette exploration fonctionnelle présente l’avantage d’être moins invasive que l’hystérosalpingographie radiologique traditionnelle.
Tests hormonaux et bilans endocriniens spécialisés
L’exploration hormonale occupe une place centrale en gynécologie pour le diagnostic des troubles du cycle menstruel, de l’infertilité et des dysfonctionnements endocriniens. Ces dosages biologiques permettent d’évaluer le fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien et de détecter les déséquilibres hormonaux responsables de symptômes gynécologiques. L’interprétation de ces résultats nécessite une connaissance précise de la physiologie reproductive et des variations hormonales selon les phases du cycle menstruel.
Dosage FSH et LH : évaluation de l’axe hypothalamo-hypophysaire
Les dosages de l’hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l’hormone lutéinisante (LH) constituent des marqueurs essentiels du fonctionnement hypophysaire et ovarien. Ces gonadotrophines, sécrétées par l’antéhypophyse, régulent la maturation folliculaire et l’ovulation. Leur dosage permet de distinguer les dysfonctionnements d’origine centrale des atteintes ovariennes primitives.
En début de cycle menstruel, l’élévation de la FSH traduit une diminution de la réserve ovarienne ou une résistance ovarienne aux gonadotrophines. Le rapport LH/FSH supérieur à 2 évoque un syndrome des ovaires polykystiques, particulièrement lorsqu’il s’associe à une hyperandrogénie clinique ou biologique. Ces dosages guident également la prise en charge de l’aménorrhée en différenciant les causes hypothalamiques, hypophysaires et ovariennes.
Profil hormonal stéroïdien : œstradiol, progestérone et testostérone
Le profil hormonal stéroïdien évalue la production hormonale ovarienne et surrénalienne à travers le dosage des principales hormones sexuelles. L’œstradiol, principale hormone œstrogénique, reflète l’activité folliculaire ovarienne et varie considérablement selon les phases du cycle menstruel. Son dosage permet d’évaluer la fonction ovarienne et de surveiller les traitements de stimulation ovarienne.
La progestérone, hormone de la phase lutéale, confirme la survenue de l’ovulation lorsqu’elle est dosée en milieu de phase lutéale. Des taux insuffisants traduisent une insuffisance lutéale pouvant être responsable d’infertilité ou de fausses couches précoces. Le dosage de la testostérone et de ses dérivés permet d’explorer l’hyperandrogénie féminine, symptôme fréquent du syndrome des ovaires polykystiques.
Bilan thyroïdien TSH-T4 : dépistage des dysthyroïdies en gynécologie
Les dysfonctionnements
thyroïdiens exercent une influence directe sur la fonction reproductive féminine et peuvent être responsables de troubles menstruels, d’infertilité ou de complications obstétricales. La thyréostimuline (TSH) et la thyroxine libre (T4) constituent les marqueurs de référence pour l’évaluation de la fonction thyroïdienne. Un dosage systématique est recommandé dans le bilan d’infertilité et en cas de troubles du cycle menstruel.
L’hypothyroïdie, même subclinique avec une TSH légèrement élevée et une T4 normale, peut altérer l’ovulation et augmenter le risque de fausse couche. L’hyperthyroïdie provoque fréquemment des cycles raccourcis ou une aménorrhée par perturbation de l’axe hypothalamo-hypophysaire. Le dépistage préconceptionnel permet une optimisation thérapeutique préalable à la grossesse, période où les besoins thyroïdiens augmentent significativement.
AMH et inhibine B : marqueurs de la réserve ovarienne
L’hormone anti-müllérienne (AMH) et l’inhibine B constituent des marqueurs biologiques essentiels pour l’évaluation de la réserve ovarienne. L’AMH, produite par les cellules de la granulosa des follicules préantraux et des petits follicules antraux, reflète directement le stock folliculaire ovarien. Ce dosage présente l’avantage d’être stable tout au long du cycle menstruel et constitue le meilleur prédicteur de la réponse ovarienne aux traitements de stimulation.
L’inhibine B, sécrétée par les cellules de la granulosa des follicules en croissance, complète l’évaluation de la fonction ovarienne. Sa diminution précoce témoigne d’une altération de la qualité folliculaire avant même la baisse de l’AMH. L’association de ces deux marqueurs avec le compte des follicules antraux à l’échographie permet une prédiction précise de la réserve ovarienne et guide les stratégies thérapeutiques en procréation médicalement assistée.
Explorations invasives et procédures diagnostiques avancées
Certaines situations cliniques nécessitent des explorations diagnostiques plus poussées, impliquant des procédures invasives mais apportant des informations cruciales pour la prise en charge thérapeutique. Ces examens sont réservés aux cas où l’imagerie conventionnelle et les examens biologiques ne permettent pas d’établir un diagnostic précis ou lorsqu’une confirmation histologique s’avère indispensable.
L’hystéroscopie diagnostique permet l’exploration directe de la cavité utérine à l’aide d’un endoscope de petit diamètre. Cette procédure ambulatoire visualise l’endomètre, détecte les polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies ou malformations utérines. L’examen peut être couplé à des biopsies dirigées pour caractériser histologiquement les lésions suspectes. La cœlioscopie diagnostique, réalisée sous anesthésie générale, explore la cavité pelvienne et permet le diagnostic des lésions d’endométriose profonde, des adhérences pelviennes ou des anomalies tubaires.
Les biopsies mammaires sous guidage échographique ou stéréotaxique constituent la référence pour la caractérisation histologique des anomalies mammaires suspectes. Ces procédures mini-invasives utilisent des aiguilles automatisées pour prélever des échantillons tissulaires représentatifs. L’analyse anatomopathologique détermine la nature bénigne ou maligne des lésions et guide les décisions thérapeutiques. Ces techniques ont révolutionné la prise en charge des pathologies mammaires en évitant de nombreuses chirurgies diagnostiques.
Dépistage des infections sexuellement transmissibles
Le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) constitue un enjeu majeur de santé publique et fait partie intégrante de la consultation gynécologique préventive. Les techniques de diagnostic moléculaire ont considérablement amélioré la sensibilité et la spécificité de détection des agents pathogènes. Cette approche permet une prise en charge précoce et limite la transmission communautaire des infections.
Les prélèvements vaginaux par technique PCR détectent simultanément les principales bactéries responsables d’IST : Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium et Trichomonas vaginalis. Cette approche syndromique améliore l’efficacité diagnostique et réduit les consultations de contrôle. Le dépistage de l’infection à Chlamydia trachomatis est particulièrement important chez les femmes de moins de 25 ans en raison de sa fréquence élevée et de ses complications potentielles sur la fertilité.
La sérologie syphilitique (TPPA/VDRL) et le dépistage des hépatites B et C complètent le bilan standard des IST. Ces infections chroniques nécessitent une prise en charge spécialisée et un suivi à long terme. Le test VIH, proposé systématiquement, s’accompagne d’une information et d’un conseil personnalisés selon les recommandations en vigueur. L’auto-prélèvement vaginal, désormais validé pour plusieurs pathogènes, offre une alternative pratique pour les femmes réticentes à l’examen gynécologique.
Les recommandations actuelles préconisent un dépistage annuel des IST chez les femmes sexuellement actives de moins de 25 ans, puis selon les facteurs de risque individuels.
Examens spécialisés selon les indications pathologiques
Certaines pathologies gynécologiques nécessitent des explorations spécialisées adaptées aux particularités diagnostiques et thérapeutiques. Ces examens de seconde intention sont prescrits après une évaluation clinique et paraclinique initiale, en fonction des hypothèses diagnostiques et des besoins thérapeutiques spécifiques. Ils apportent des informations complémentaires cruciales pour optimiser la prise en charge.
L’exploration de l’endométriose profonde peut nécessiter une IRM pelvienne avec protocole spécialisé, voire une écho-endoscopie rectale pour évaluer l’extension digestive des lésions. Ces examens guident la stratégie chirurgicale et permettent une planification préopératoire précise. L’hystérosalpingographie reste l’examen de référence pour l’évaluation de la perméabilité tubaire dans le bilan d’infertilité, malgré le développement de l’hystérosonosalpingographie moins invasive.
Le bilan d’hyperandrogénie féminine comprend des dosages hormonaux spécialisés : 17-hydroxyprogestérone, sulfate de déhydroépiandrostérone (S-DHA), androstènedione et sex hormone binding globulin (SHBG). Ces explorations permettent de différencier les causes ovariennes des causes surrénaliennes d’hyperandrogénie. Les tests de suppression par dexaméthasone ou de stimulation par ACTH peuvent être nécessaires pour confirmer certains diagnostics d’hyperplasie congénitale des surrénales.
L’exploration des troubles de la puberté fait appel à des examens spécialisés incluant l’âge osseux, l’IRM hypothalamo-hypophysaire et des tests dynamiques hormonaux. Ces investigations permettent de distinguer les retards pubertaires constitutionnels des pathologies organiques nécessitant une prise en charge spécialisée. La densitométrie osseuse peut être indiquée chez les patientes présentant une aménorrhée prolongée pour évaluer le retentissement osseux de la carence œstrogénique.
Cette diversité d’examens illustre la richesse de l’arsenal diagnostique moderne en gynécologie. Chaque exploration trouve sa place dans une démarche diagnostique raisonnée, adaptée aux symptômes, à l’âge et aux facteurs de risque individuels. L’évolution constante des techniques d’imagerie et de biologie moléculaire continue d’améliorer la précision diagnostique et d’optimiser la prise en charge des patientes. La formation continue des praticiens et l’actualisation régulière des recommandations garantissent l’utilisation appropriée de ces outils diagnostiques au service de la santé féminine.